| 공통서류 1 |
- 사고경위서(다운로드)
- 개인(신용)정보처리동의서
- 피공제자의 신분증 사본 (주민등록증, 운전면허증 등)
- 피공제자의 본인 명의 통장 사본
- 재직증명서
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공통서류 2
(사고유형별) |
산재사고 |
- 산재요양신청서, 보험급여지급확인원
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근로복지공단 |
| 폭행사고 |
- 사고사실확인원
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경찰서 |
| 교통사고 |
- 교통사고사실확인원(경찰서 발행) 또는 지급내역확인서(보험사 발행)
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경찰서
또는 보험사 |
| 기타사고 |
- 청구서 작성시 6하원칙에 따라 상세히 작성하여 주십시오.
- 초진기록지
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상해 사망
(서류 일체 원본
등기우편 제출) |
※ 아래 서류 발급 전, 공제회 담당자와 상의하시기 바랍니다.
- 사고확인원 또는 변사사실확인원 (경찰서 발행)
- 사망진단서(사체검안서)
- 사망자 기준 기본증명서, 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 제적등본
- 수익자 중 사망자가 있을 경우 : 수익자 전부의 기본증명서, 가족관계증명서
- 법적상속인이 다수일 때 대표 수익자에게 위임할 경우 : 위임장 (위임하시는 분 각각 인감
날인) 및 각각의 인감증명서 (※이 경우 공제금 청구서에 대표 수익자의 인감 날인)
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| 상해 후유장해 |
- 초진기록지
- 후유장해진단서(아래 일부 장해의 경우, 일반진단서로 대체 가능합니다.)
※ 일부장해 : 사지 절단, 만성신부전, 인공관절치환술, 비장적출술
- 정밀검사지(MRI, CT, X-ray, 근전도검사 등)
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해당의료기관 |
| 골절 진단비 |
- 초진기록지
- 최종(확정) 진단서
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| 화상 진단비 |
- 초진기록지
- 심재성 2도 이상 화상으로 기재된 최종(확정) 진단서
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| 상해 입원일당 |
- 초진기록지
- 입퇴원확인서 (진단명 기재)
※ 교통사고 시, 보험사에서 발행하는 입원일수가 기재된 ‘지급내역확인서’로
상기 2개 서류 모두 대체 가능
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상해 의료지원비
(본인부담금
100만원 초과시) |
- 초진기록지
- 진단명 기재된 서류(통원확인서, 입퇴원확인서, 진단서, 소견서, 처방전 등)
- 입원 영수증, 통원 일자별 병원영수증 (카드전표 불가)
- 입원, 통원 진료비 세부내역서
※ 우연한 외래의 사고로 상해를 입어 지출한 본인부담 의료비가 100만원을
초과한 경우 약관 기준에 따라 지급
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| 정신적피해의료지원비 |
- 초진기록지
- 최종(확정)진단서 (진단명, 발병원인, 향후 치료에 대한 소견 등 기재)
※ 업무 중 돌보던 노인의 사망 목격 등 정신적 충격, 이용자 또는 보호자에 의한
성폭력, 폭행 등에 의해 정신과 전문의로부터 7일 이상의 치료를 요하는 진단
(소견)을 받은 경우
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